Yanlışlıkla morfin reçete edilen adam iki gün sonra hayatını kaybetti
Galler’de yaşanan trajik bir tıbbi hata, sağlık sistemindeki güvenlik prosedürlerini yeniden gündeme taşıdı. Kamu Hizmetleri Ombudsmanı’nın yayımladığı rapora göre, yalnızca “Bay P” olarak tanımlanan bir hasta, hastaneden taburcu edilirken kendisine yanlışlıkla reçete edilen morfin nedeniyle iki gün sonra aşırı doz sonucu yaşamını yitirdi.
Olayın merkezinde, Kuzey Galler’deki Wrexham Maelor Hastanesi bulunuyor. Bay P, Mart 2024’te alkol yoksunluğu belirtileri nedeniyle hastanede tedavi görüyordu.
Kritik Hata Taburculuk Sürecinde Yapıldı
Tedavisi sırasında kendisine ağrı kesici olarak morfin sülfat içeren Sevredol ilacı verilen hastaya, taburcu olurken de aynı ilaç yanlışlıkla reçete edildi. Rapora göre taburcu işlemini gerçekleştiren doktor, hastanın bu ilacı hastaneye yatmadan önce de kullandığını düşündü.
Ancak yapılan incelemelerde hem tıbbi ekiplerin hem de eczane personelinin gerekli kontrolleri yapmadığı ortaya çıktı. Ombudsman, uygulanması gereken prosedürlerin eksiksiz yerine getirilmesi halinde hatanın fark edilebileceğini belirtti.
“Dolu Bir Silahla Eve Gönderildi”
Bay P’nin dul eşi, yaşananların ardından sağlık sistemine olan güvenini kaybettiğini söyledi. Eşinin, adeta “dolu bir silahla eve gönderildiğini” ifade eden kadın, profesyoneller tarafından hayal kırıklığına uğratıldıklarını dile getirdi.
Raporda, hastaya opioid kullanımına bağlı doz aşımı riski ve olası ölümcül sonuçlar hakkında gerekli bilgilendirmenin yapılmadığı da vurgulandı.
Sağlık Kurulu Özür Diledi
Galler Kamu Hizmetleri Ombudsmanı Michelle Morris, yaşananları “son derece ciddi bir adaletsizlik” olarak nitelendirdi. Raporda aileye 2 bin sterlin tazminat ödenmesi ve sağlık kurulunun uygulamalarını kapsamlı şekilde gözden geçirmesi tavsiye edildi.
Betsi Cadwaladr Üniversitesi Sağlık Kurulu da olay nedeniyle özür dileyerek beklenen standartların altında kaldıklarını kabul etti. Yetkililer, benzer hataların tekrar yaşanmaması için gerekli derslerin çıkarılacağını ve ilaç güvenliği prosedürlerinin yeniden değerlendirileceğini açıkladı.
İlaç Güvenliği Tartışmaları Yeniden Gündemde
Olay, İngiltere ve Galler’de ilaç reçetelendirme süreçlerindeki güvenlik mekanizmalarını yeniden tartışmaya açtı. Uzmanlar, özellikle opioid grubu ilaçların yanlış kullanımının ölümcül sonuçlar doğurabileceğine dikkat çekerken, sağlık kuruluşlarında taburculuk süreçlerinin daha sıkı denetlenmesi gerektiğini vurguluyor.
